لوگو پارس تیام
جستجو کردن
Close this search box.
جستجو کردن
Close this search box.

آموزش تعریف سازمان بیمه گر

بخش مربوط به سازمان های بیمه گر، یکی از بخش های اصلی و مهم نرم افزار کلینیک پارس تیام است. تعریف سازمان بیمه گر از جمله تنظیمات پایه ای برنامه محسوب می شود، لذا بایستی با نهایت دقت این تعریف انجام شود.لازم بذکر می باشد که سازمان های بیمه گر برای هر بخش به طور کاملا جداگانه تعریف می شوند.

در ویدیوی آموزش تعریف سازمان بیمه گر یاد میگیریم که:

  • با نحوه تعریف سازمان بیمه گر آشنا میشویم

  • چگونه قرارداد های مختلف برای بیمه ایجاد کنیم

  • با نحوه تعریف صندوق های بیمه آشنا میشویم

  • آموزش میبینیم که چگونه خدمات مورد پذیرش سازمان رو دسته بندی کنیم

  • چگونه سقف تعهد سازمان رو برای هرتخصص تعیین کنیم

نحوه تعریف کردن سازمان بیمه گر در نرم افزار کلینیک پارس تیام

جهت دسترسی به کدینگ خدمات از مسیر زیر استفاده کنید.

تنظیمات برنامه>>سازمان بیمه گر

با انتخاب بخش مورد نظر (مثلا در اینجا درمانگاه عمومی)، فرم « لیست سازمان های بیمه گر  بخش » برای شما ظاهر می گردد که لیست سازمان های بیمه گر تعریف شده از قبل را برای این بخش نشان می دهد.

در لیست ظاهر شده هیچ سازمان بیمه گری ثبت نشده است و ما تصمیم داریم سازمان تامین اجتماعی برای بیماران سرپایی را به این بخش اضافه نماییم.

برای اضافه کردن سازمان بیمه گر برای بخش درمانگاه عمومی دکمه  را کلیک کرده و از لیست ظاهر شده سازمان تامین اجتماعی را انتخاب کنید و دکمه تایید (دکمه سبز رنگ بالای سمت راست فرم) را کلیک کنید.

نکته : همانگونه که ملاحظه می شود تمامی سازمان های بیمه گر پایه و تکمیلی کشور در سیستم از قبل توسط شرکت تعریف شده است،در صورتیکه سازمان بیمه گر مورد نظر در لیست وجود نداشت باید انرا تعریف کنیم که در ادامه به توضیحات بیشتری در این مورد خواهیم پرداخت.

پس از انتخاب سازمان بیمه گر مورد نظر فرم زیر نمایش داده می شود.

  • بخش : نام بخش انتخابی در مراحل قبل.
  • سازمان بیمه گر : سازمان بیمه گر انتخابی در مراحل قبل.
  • کد سازمانی : کد منحصر بفرد به سازمان بیمه گر اختصاص داده می شود. برای سازمان های بیمه گری مثل تامین اجتماعی، خدمات درمانی، نیروهای مسلح که نسخ را از طریق فایل XMLدریافت می کنند، این فیلد اجباری می باشد.
  • نام فایل ارسالی به سازمان : نام فایل XML برای ارسال نسخ به سازمان بیمه گر.
  • آدرس اینترنتی برای تایید نسخ : آدرس سایت سازمان که از طریق آن تایید نسخ انجام می شود.
  • نام کاربری  و کلمه عبور : برای ارسال اینترنتی نسخ باید نام کاربری و کلمه عبوری که سازمان برای ورود به سامانه برای درمانگاه تعریف کرده است ، وارد کنید.
  • طول کد ملی خدمت : بعضی از سازمان ها طول کد ملی خدمات را مشخص می کنند که برای تمام خدمات کدملی با طول ثابت در لیست ارسالی به سازمان ثبت شود. به عنوان مثال برای نیروهای مسلح این کد 5 و برای سایر سازمان های بیمه گر 6 می باشد.
  • تفاوت آزاد : محاسبه مبلغ پرداختی توسط بیمار در خدماتی که محاسبات آنها از نوع دستی می باشد با توجه به این فیلد انجام می شود.
  • فعال است : با انتخاب این گزینه ، سازمان بیمه گر فعال می شود.

پس از وارد کردن اطلاعات مورد نظر دکمه ثبت را کلیک کنید.

با نمایش پیغام روبه رو، سازمان بیمه گر تامین اجتماعی برای بخش درمانگاه عمومی ثبت شد و سازمان تامین اجتماعی به لیست اضافه می شود.

با کلیک بر گزینه  در بالای فرم ، فرم « اضافه کردن سازمان بیمه گر به بخش » باز می شود که شما می توانید اطلاعات مربوط به سازمان بیمه انتخابی را ویرایش نمایید.

برای حذف یک سازمان بیمه از بخش ، باید از لیست ، سازمان بیمه گر مورد نظر را انتخاب و سپس روی دکمه  در بالای فرم کلیک کنید.

همچنین شما می توانید برای تعریف یک سازمان بیمه گر جدید که در لیست وجود ندارد به شرح زیر عمل نمایید:

همانطور که در تصویر مشاهده می کنید در سیستم تعدادی از سازمان های بیمه گر تعریف شده اند.

برای تعریف سازمان بیمه گر جدید که در سیستم وجود ندارد شما می توانید روی دکمه  در بالای فرم « لیست سازمان های بیمه گر تعریف شده در سیستم » کلیک کنید. در فرم باز شده مشخصات سازمان بیمه وجود دارد که در زیر به توضیح آنها می پردازیم:

  •  کد بیمه : سیستم به طور پیش فرض کد ثابتی را به سازمان بیمه گر اختصاص می دهد. در صورت تمایل شما می توانید آن را تغییر دهید.
  • نام بیمه : نام سازمان بیمه گر.

 

PT : هر سازمان بیمه گر کد PT اختصاصی دارند که این کد در زمان ایجاد فایل XML برای ارسال به سازمان بیمه گر مورد استفاده قرار می گیرد.

  • تعداد کاراکتر شماره بیمه 1، تعداد کاراکتر شماره بیمه 2، تعداد کاراکتر شماره بیمه 3 : 

    در این قسمت شما می توانید مشخص کنید، که این سازمان در هنگام پذیرش بیمار چه تعداد کاراکتر را به عنوان شماره بیمه قبول کند.( با وارد کردن عدد در هر یک از قسمت ها تعداد کاراکترهای مورد قبول از طرف سازمان را تعیین می کنید. ) برای مثال شماره بیمه در سازمان تامین اجتماعی 18 رقم می باشد و شماره های 17 و یا 20 رقمی را قبول نمی کند، به همین منظور ما در فرم بالا باید، « تعداد کاراکتر شماره بیمه 1 » را برابر 18 تنظیم نماییم.

    لازم به ذکر است که ممکن است سازمان بیمه گری تعداد کاراکتر شماره بیمه متفاوت داشته باشد به همین دلیل این امکان در سیستم وجود دارد که شما سه گروه از تعداد کاراکتر شماره بیمه را وارد کنید. 

  • اجبار بر روی شماره بیمه: با انتخاب این گزینه در زمان پذیرش در صورت وارد کردن هر عددی غیر از اعداد وارد شده در سه قسمت مشخص شده اجازه ثبت پذیرش را به کاربر نمی دهد.

  • بیمه پایه: با علامتدار کردن این گزینه سازمان بیمه گر به عنوان بیمه اصلی و پایه می باشد.

  • بیمه تکمیلی : با علامتدار کردن این گزینه سازمان بیمه گر به عنوان بیمه تکمیلی می باشد.

  • اجبار بر روی شماره ملی بیمار : با انتخاب این گزینه در زمان پذیرش در صورت وارد نکردن کد ملی بیمار اجازه ثبت پذیرش را به کاربر نمی دهد.

  • محاسبه مبالغ ضریب ارزشیابی به صورت تراز (مبلغ کل = سهم سازمان + سهم بیمار) : با انتخاب این گزینه در لیست های بیمه جمع سهم سازمان و سهم بیمار برابر با مبلغ کل محاسبه می شود.
  • لوگوی سازمان بیمه گر : با انتخاب لوگوی سازمان در این قسمت، در بالای تمام فرمت های چاپی ارسالی به سازمان نمایش داده می شود در غیر این صورت لوگوی مرکز درمانی جایگزین می شود.

**** در فرم « لیست سازمان های بیمه گر تعریف شده در سیستم » برای ویرایش مشخصات سازمان بیمه گر انتخابی رو دکمه و برای حذف روی دکمه   کلیک نماید.

**** در این فرم با کلیک بر روی دکمه    لیست صندوق های تعریف شده در سیستم برای سازمان بیمه گر انتخابی را نمایش می دهد. .( در ادامه به توضیح کامل آن می پردازیم )

سقف تعهد بیمه : جهت تعریف سقف تعهد بیمه برای هر سازمان بیمه گر ، از این گزینه استفاده می شود. مطابق تصویر زیر در قسمت مبلغ شما می توانید سقف تعهد بیمه را وارد نمایید. سقف تعهد بیمه بر اساس تخصص های خاص متفاوت می باشد و در زمان پذیرش با توجه به سقف تعیین شده در این قسمت و تخصص پزشک انتخابی ،  نباید مبلغ کل نسخه بیشتر از این مبلغ باشد.

بعد از این مرحله نوبت به تعریف صندوق سرپایی برای این سازمان بیمه گر می باشد. با انتخاب تامین اجتماعی در لیست و کلیک بر روی دکمه  فرم « لیست صندوق های بیمه » نمایش داده می شود.

در این فرم بایستی صندوق های سازمان تامین اجتماعی که می خواهید با آنها کار کنید را به لیست اضافه کنید، لازم به ذکر است تمامی صندوق های سازمان ها از قبل تعریف شده می باشد، و کافی است صندوق های مورد نظر به لیست اضافه شوند.با کلیک بر روی دکمه  فرم زیر نمایش داده می شود.

با انتخاب صندوق « سرپایی » و کلیک دکمه تایید، فرم ذیل نمایش داده می شود.

فرم نمایش داده شده یکی از مهمترین فرم های برنامه می باشد بطوریکه موتور اصلی محاسبات مبلغ خدمات پذیرش از این فرم کنترل می گردد.

  • نام بخش ، نام سازمان بیمه گر و صندوق بیمه : فیلد های انتخابی از مراحل قبل می باشد که جهت یادآوری نمایش داده می شوند.
  • تعریف برای همه بخشها : با انتخاب این گزینه تنظیمات انجام شده برای صندوق بیمه انتخابی برای تمام بخش های فعال اعمال می شود( توجه داشته باشید که این تنظیمات فقط برای بخشهایی که هنوز این صندوق برای آنها تعریف نشده است اعمال می شود.)
  • همه خدمات / کالاها : انتخاب این گزینه به معنای این است که هنگام پذیرش بیماران با انتخاب این سازمان بیمه گر  و صندوق، محدودیتی در انتخاب خدمات ندارد.
  • مطابق قرارداد تعریف شده برای خدمات / کالاها : این گزینه جهت محدود کردن خدمات تحت پوشش سازمان بیمه گر و صندوق بیمه می باشد. در بعضی از قرادادهای مربوط به سازمان های بیمه گر تمام خدمات تحت پوشش قرار نمی گیرند به همین منظور با انتخاب این گزینه می توانید خدمات تحت پوشش را در قسمت « ریز قرارداد » فعال کنید. (در ادامه به توضیح کامل آن خواهیم پرداخت.)
  • درصد پیش فرض بیمه : در صورتی که برای خدمت درصد بیمه تعریف نشود از درصد پیش فرض استفاده خواهد شد.
  • درصد یارانه وزارت بهداشت : میزان درصد یارانه ای می باشد که به ازاء خدماتی خاص ، وزارت بهداشت به واحد درمانی پرداخت می کند.
  • نام فایل بیمه : نام فایل XML پیش فرض ارسالی برای این صندوق سازمان بیمه گر.

پس از ثبت صندوق سرپایی برای تامین اجتماعی، صندوق سرپایی به لیست بالا اضافه می گردد.

  • دکمه ریز قرارداد : برای صندوق هایی که آیتم « مطابق قرارداد تعریف شده برای خدمات / کالاها » تیک زده شده باشد، می توانید جهت فعال کردن خدمات تحت پوشش از این گزینه استفاده کنید.

توجه : در صورت استفاده از این آیتم، موقع پذیرش، کاربر پذیرش کننده فقط خدماتی که در قرارداد سازمان بیمه گر تعریف شده باشند را می تواند ثبت نماید.

جهت اضافه کردن خدمت از  دکمه و حذف خدمت از دکمه  استفاده نمایید.

در پایان دکمه ذخیره را کلیک کنید، و با نمایش پیغام  « با موفقیت ثبت شد » ، کار ثبت قرارداد سازمان بیمه گر به اتمام می رسد.

اگر صندوق بیمه مورد نظر در لیست صندوق های تعریف شده در سیستم نبود به شرح زیر عمل نمایید :

همانطور که در تصویر زیر مشاهده می کنید لیستی از صندوق های بیمه که برای سازمان بیمه گر تامین اجتماعی در سیستم تعریف شده ، نمایش داده می شود.

برای تعریف صندوق بیمه جدید روی دکمه  کلیک نمایید تا فرم « تعریف صندوق بیمه » باز شود آیتم های خواسته شده را با دقت تنظیم نمایید و روی دکمه « ذخیره » کلیک نمایید.

*** در فرم « لیست صندوق های بیمه » برای ویرایش مشخصات صندوق بیمه انتخابی رو دکمه  و برای حذف روی دکمه  کلیک نماید.